Veuillez entrer les coordonnées du participant ou de la participante.

Tous les champs sont obligatoires.

Coordonnées du participant ou de la participante

Nom du/de la participant·e*

Prénom du/de la participant·e*

Date de naissance*

Genre*
Choisissez une optionFémininMasculinAutre

Rue*

Numéro*

Code postal*

Commune*

Numéro national du/de la participant·e*

Affiliation à une mutuelle*
Choisissez une optionSolidaris WallonieSolidaris BrabantAutre

Téléphone (uniquement les chiffres)*

Adresse e-mail*

Coordonnées de la personne responsable / Coordonnées de la personne accompagnante en cas de chambre double

Nom de la personne responsable*

Prénom de la personne responsable*

Nom de l'institution*

Genre*
Choisissez une optionFémininMasculinAutre

Rue*

Numéro*

Code postal*

Commune*

Numéro national du/de la participant·e*

Affiliation à une mutuelle*
Choisissez une optionSolidaris WallonieSolidaris BrabantAutre

Téléphone de la personne responsable (uniquement les chiffres)*

Adresse e-mail*

Numéro national pour l’attestation fiscale*
Si la personne qui inscrit un enfant n’est pas le débiteur des frais de garde, merci d’indiquer dans la remarque : le nom, l’adresse et le numéro national de la personne concernée.

Choix de l’activité

Date choisie*
Choisissez une activitéLes secrets d'Anubis du 13/07 au 17/07

Départ*
En car de LiègePar nos propres moyens

Retour*
En car de LiègePar nos propres moyens

Type de chambre*
Je choisis une chambre singleJe choisis une chambre doubleJ'accepte de partager ma chambre avec une autre personne

Indiquez ici si il y a un régime alimentaire particulier et/ou allergie alimentaire*

La personne inscrite a des besoins d’encadrement spécifique*
NonOui (Nous prendrons contact avec vous)

La personne inscrite est en situation de handicap*
NonOui (Nous prendrons contact avec vous)

Restons en contact

Comment avez-vous entendu parler de cette activité ?*
Choisissez une optionVia le bouche à oreilleVia une recherche sur InternetVia les réseaux sociauxVia une école, une institution ou un établissementVia un e-mail ou une newsletterVia un courrier dans ma boîte aux lettresVia le Solidaris MagazineVia un prospectus (brochure, flyer ou dépliant)Autre

Souhaitez-vous recevoir notre offre de la saison prochaine par courrier ?*
OuiNon

Je préfère qu’on communique avec moi par :*
Courrier papierPar e-mail

Remarque

J’ai pris connaissance des modalités d’inscription, des conditions d’annulation et des modalités de traitement de mes données et j’accepte de m’y conformer.